Входящий №______________
От «_____»___________20__ г.
Подпись______________

Заведующему Муниципального бюджетного
дошкольного образовательного учреждения
“Вешенский центр развития ребенка -детский сад №1”
Зотьевой Л.В.
от____________________________________
______________________________________
Фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя)
(в родительном падеже)

Проживающего (ей) по адресу:
_____________________________________________
_____________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять в Муниципальное бюджетное дошкольное образовательное учреждение «Вешенский
центр развития ребенка-детский сад №1” в группу общеразвивающей направленности моего(ю)
сына/ дочь
__________________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) ребенка (в родительном падеже)

на обучение по образовательной программе дошкольного образования.
Дата рождения ребенка: «_____» _________________ 20____ г.
Место рождения ребенка_______________________________________________________
Реквизиты свидетельства о рождении ребенка: серия _____ № ___________, дата выдачи ___________
кем выдано _____________________________________________________________________________
Адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания)
ребенка:_________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Сведения о родителях (законных представителях) ребенка:

Отец

Мать

Фамилия, имя, отчество
(последнее – при наличии)
Адрес электронной почты, номер
телефона (при наличии)
Фамилия, имя, отчество
(последнее – при наличии)
Адрес электронной почты, номер
телефона (при наличии)

Реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) ребенка:
вид документа ___________________ серия ______ № _____________, дата выдачи _______________,
кем выдан ______________________________________________________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии):
№ _____________, дата выдачи ______________, кем выдано__________ ________________________
_______________________________________________________________________________________

Выбор языка образования, родного языка из числа языков народов Российской Федерации, в том числе
русского языка как родного языка ____________________________________________________
Потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе дошкольного
образования и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания
ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при
наличии): ______________________________________________________________________________
Необходимый режим пребывания ребенка___________________________________________________
Наличие права на специальные меры поддержки (гарантии) отдельных категорий граждан и их
семей(при необходимости)_______________________________________________________________
Наличие братьев и сестер обучающихся в образовательной организации в том числе(полнородные и
неполнородные, усыновленные (удочеренные), дети, опекунами (попечителями) которых являются
родители (законные представители) этого ребенка, или дети, родителями (законными
представителями) которых являются опекуны (попечители) этого ребенка, за исключением случаев,
предусмотренных частями 5 и 6 статьи 67
_______________________________________________________________________________________
Наличие права внеочередного, первоочередного или преимущественного приема
_______________________________________________________________________________________
(детям военнослужащих и дети граждан, пребывавших в добровольческих формированиях, погибших
(умерших) при выполнении задач в СВО, либо позднее указанного периода, но вследствие увечья
(ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных при выполнении задач в ходе проведения
СВО, в том числе усыновленным (удочеренным) или находящимся под опекой или попечительством в
семье, включая приемную семью либо в случаях, предусмотренных законами субъектов Российской
Федерации, патронатную
семью)__________________________________________________________________________________
_
(Фамилия, имя, отчество)

Желаемая дата приема на обучение «_____» _________________ 20____ г.
«____»_______________ 20____г. ____________________________/______________________/
дата подачи заявления
подпись
фамилия, инициалы
С уставом Учреждения, лицензией на осуществление образовательной деятельности,
образовательными программами и иными документами, регламентирующими организацию и
осуществление образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся ознакомлен(а):
«____»________________20____г.

______________/______________________/
подпись
фамилия, инициалы

Даю согласие МБДОУ "ВЦРР-детский сад №2" на обработку персональных данных своих и моего
ребенка в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных
данных» « (с последующими изменениями)
Дата «______» ___________20___года

______________/____________________/
подпись
расшифровка